Kérdőív

Kedves Ügyfeleink!

A jelen kérdőív az Ön és a koordinátor, valamint az orvos közti kommunikációt hivatott felgyorsítani és pontosítani. Kérjük, töltse ki az igényelt adatokat. Ezt követően a koordinátor felveszi a kapcsolatot Önökkel.

Köszönjük a kitöltésre szánt idejét!
REPROMEDA

  • What are you interested in?

  • Basic patient data

  • Date Format: DD dot MM dot YYYY
  • Basic partner data

  • Date Format: DD dot MM dot YYYY
  • Treatment history

  • Information about the patient

  • Hematological or neurological diseases (Huntington's chorea), Psoriasis, Diabetes, Cancer, Thyroid failure, Anorexia, Albinism, Down Syndrome, Celiac disease, Galactosemia, Anemia, cleft lip, palate or Syndactyly, Hemophilia, Daltonism (colourblindness)
  • Results of blood tests, taken within first three days of your menstrual cycle

    Hormone levels:
  • Date Format: DD dot MM dot YYYY
  • Diabetes, high blood pressure, cardiomyopathy, neuropathy
  • Hepatitis B and C, syphilis, HIV… 
  • Information about the partner

  • Hematological or neurological diseases (Huntington's chorea), Psoriasis, Diabetes, Cancer, Thyroid failure, Anorexia, Albinism, Down Syndrome, Celiac disease, Galactosemia, Anemia, cleft lip, palate or Syndactyly, Hemophilia, Daltonism (colourblindness)
  • Hepatitis B and C, syphilis, HIV… 
  • How did you learn about Repromeda clinic?

  • Ez a mező az érvényesítéshez van és üresen kell hagyni.