Kérdőív

Kérdőív

Kérdőív

Tisztelt pácienseink,

Ez a kérdőív az Önök és a koordinátor, illetve az orvos közötti kommunikáció felgyorsítására és tisztázására szolgál. Kérjük, töltsék ki a kért információkat. A koordinátor ezt követően felveszi Önökkel a kapcsolatot.

Köszönjük a kérdőív kitöltésére szánt időt.
REPROMEDA

Milyen kezelés iránt érdeklődik:

A női partner általános adatai

A férfi partner általános adatai

A női partner kórtörténete

Diagnosztizáltak Önnél nemi úton terjedő betegséget?

A férfi partner kórtörténete

Diagnosztizáltak Önnél nemi úton terjedő betegséget?

* Kötelező mezők